ФИО:
Телефон:
Удобное время:
Запись на консультацию
Имя (обязательно)
Телефон (обязательно)
Email (обязательно)
Удобное  для вас время, дополнительная информация

Метаморфозы июнь 2013

КОРРЕКЦИЯ РУБЦОВ ИГЛОТЕРАПИЕЙ

Роганин Игорь Николаевич главный врач «DAO клиник», официальный представитель Пекинского центра иглоукалывания при WFAS в России. 

Трудно найти человека, который ни разу в своей жизни не сталкивался бы с таким понятием, как рубцы на коже. В ответ на повреждение кожи (механическое, термическое, химическое) с вовлечением дермального и гиподермальных слоев развивается ответная реакция в виде формирования на месте повреждения соединительной ткани, не содержащей волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. В зависимости от множества индивидуальных особенностей формируются различные по своему внешнему виду и гистологическим особенностям формы рубцов.

Различают:

– нормотрофические – рубцы находятся на уровне поверхности кожи, не выходят за границы первичного повреждения по ширине и длине;
– атрофические – располагаются ниже поверхности кожи;
– гипертрофические – выступают над поверхностью, не выходят за границы первоначальной раны;
– келоидные – выше, шире, могут болеть, зудеть, увеличиваться.

 Коррекция рубцов – одна из наиболее сложных тем в косметологии.

 Терапевтический эффект зависит от многих факторов:
– глубины, характера и локализации повреждения;
– наследственности;
– возраста (например, в менопаузу заживление идет медленнее [1]);
– состояния здоровья;
– особенностей регенерации;
– терапевтических схем, их интенсивности, комбинации и последовательности и др.

Для максимально эффективной коррекции рубцов нужно знать стадии их формирования. В различных классификациях выделяют от трех до четырех этапов. Лично мне для понимания возможности влияния иглотерапией на рубцы больше импонирует классификация с четырьмя стадиями:

стадия I – воспаление (7–10 дней);
стадия II – формирование молодого рубца (10–30 дней);
стадия III – зрелый рубец (1–3 мес.);
стадия IV – окончательное трансформирование рубца (до одного года) [2].

С позиций физиологических процессов, основных клеток и тканей, участвующих в заживлении раны и формировании рубца, можно выделить следующие стадии:

стадия I – гемостаз с участием тромбоцитов и фибрина;
стадия II – воспаление с участием нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов;
стадия III – пролиферация с участием фибробластов, коллагена, эпителиальных и эндотелиальных клеток;
стадия IV – ремоделирование с участием стягивающих коллагеновых волокон и созревающего рубца [3].

В заживлении раны и последующем формировании рубцов поэтапно участвуют множество биохимических веществ, которые можно разделить на несколько групп:
– цитокины (Ил-1,4,6,3, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и др.);
– факторы роста, стимуляторы пролиферации, ограничители апоптоза. К ним относятся КФР (фактор роста кератиноцитов), ЭФР (эпидермальный фактор роста), ТрФР (трансформирующий фактор роста), КСФ–ГМ (колониестимулирующий фактор гранулоцитов и макрофагов), АР-1 (активирующий протеин-1), ИПФР-1, 2 (инсулиноподобный фактор 1 и 2), ФРТР (фактор роста тромбоцитарного происхождения) и др.;
– гликопротеины межклеточного вещества: фибронектин, коллаген,металлопротеиназы;
– кейлоны и антикейлоны;
– молекулы клеточной адгезии [4].

Большинство ран заживают нормотрофическим рубцеванием, при котором специального лечения не требуется. Лечебные программы чаще нужны для других форм рубцов.

На сегодняшний день известны следующие методики:
– инъекции лекарственных веществ в рубец;
– компрессионная терапия;
– химический пилинг;
– криотерапия;
– лазеро- и лучевая терапия;
– массаж;
– наружное лечение мазями;
– использование филлеров;
– микродермабразия;
– электро- и фонофорез;
– субцизия, или пункционное подсечение рубцов;
– хирургическое иссечение.

Среди множества способов коррекции рубцов, имеющих свои плюсы и минусы, иглотерапию также можно рассмотреть как способ, позволяющий наиболее деликатно и эффективно работать с нормотрофическими рубцами лица, особенно после пластических и реконструктивных операций.

Сразу оговорюсь, келоидные рубцы являются противопоказанием для использования иглотерапии. Со всеми остальными формами работать можно. Изолированно – с нормотрофическими рубцами, с гипер- и атрофическими – совместно с другими специалистами и методиками.

Как работает игла

В иглотерапии рубцов можно выделить два аспекта.

Первый – это разрушение уже сформировавшихся рубцов и перезапуск грануляционного и организационного этапов заживления раны с последующей реваскуляризацией и реэпителизацией.

Второй – это влияние на формирующиеся рубцы (до того как они уплотнились) с целью сделать их минимально заметными.

Эти задачи достигаются двумя разными техниками уколов.

Первая техника – разрушение рубца прямыми и под различными углами к поверхности кожи манипуляциями иглами.

Вторая техника – это метод «изгородь дракона» [5]. Иглы устанавливаются на различном удалении от формирующегося рубца – от 5 мм до 3 см –перпендикулярно поверхности. Их цель – уменьшить гипоксию и наладить полноценное обеспечение «строительным материалом» с участием всех вышеперечисленных молекул (цитокинов, факторов роста, гликопротеинов и др.), оказывающих влияние на поэтапное более «правильное» формирование рубца.

По одной из теорий [6] важной причиной аномального развития рубца является гипоксия, в результате которой происходит формирование более грубой соединительной ткани. Улучшение трофики не только в зоне формирования рубца, но и в непосредственно прилегающих участках (в зоне «тылового обеспечения») способствует максимально полноценному развитию заживления с преобладанием нормотрофических процессов.

Как происходит работа с рубцами

Нормотрофические рубцы. Уколы в рубец производятся под разными углами и с разной интенсивностью. Частота процедур один раз в две недели. Количество на курс 10–15 процедур. Продолжительность – около 6 месяцев.

Гипертрофические рубцы. 

Иглотерапия может быть использована в сочетании с другими методами, редуцирующими избыточный объем рубцовой ткани, прежде всего, для улучшения трофики соседних участков кожи. Для этого используется метод «изгородь дракона». Курс иглотерапии может быть назначен после лазеро, криотерапии, дермабразии спустя 2–3 недели после основных лечебных процедур. Курс 10–15 раз, два раза в месяц,продолжительность – около 6 месяцев.

Атрофические рубцы

Субцизия, то есть подсечение подтягивающих вниз волокон, также может выполняться акупунктурой иглой. Разрушаются глубокие соединительнотканые тяжи под самим рубцом, ткань размягчается, поверхность рубца приподнимается. Дополнительно для перезапуска регенерации используется активный обкол самого атрофического рубца с предварительным нанесением на его поверхность и последующим внесением иглами гиалуроновой кислоты. «Изгородь дракона» выполняется на всем протяжении работы. Спустя шесть месяцев при необходимости можно приподнять поверхность посредством инъекций филлерами.

В чем заключаются преимущества иглотерапии

Основная ценность иглы как инструмента работы с рубцами заключается в полном контроле процесса деструкции. Иглой можно разрушать элементы рубца по всей толщине, под разными углами и с полностью контролируемой интенсивностью. Иглами, выставленными в цепочку, можно перфорировать любые по форме и локализации рубцы, что особенно ценно при работе с лицом. Так, например, можно уменьшать постоперационные следы по краям крыльев носа, кайме губ, то есть практически выполняя микроскопическую работу. Вряд ли другие методики смогут справляться с такой тонкой филигранной задачей, особенно если ширина рубца около 1–2 мм. В некоторых ситуациях удавалось полностью редуцировать подобные рубцы с замещением этого участка нормальной кожей! В основном благодаря незначительной ширине рубца и активизации реэпителизации.

Рубцы с позиций ТКМ

Интересен взгляд на рубцы ТКМ (традиционной китайской медицины). Так, в ТКМ большое значение имеют меридианы – пути, по которым циркулирует энергия ци. Различные виды энергии ци двигаются на различной глубине тканей кожи и мышц [7].

Связь электропроводности в точках с органами давно научно доказана. Так, например, при ИБС снижается электропроводность в точках меридиана сердца, а на тепловизионном оборудовании значительно уменьшатся температура внутренней стороны предплечья, то есть в меридиане сердца. Таким образом, можно сказать, что кроме нейрогуморальной регуляции есть еще один уровень взаимодействия органов и систем организма друг с другом и окружающей средой, в которой важную роль играет свободная циркуляция ци по специальным маршрутам – меридианам. «Свободное движение энергии ци» – один из важнейших постулатов здоровья в ТКМ. Свободная циркуляция энергии обеспечивает беспрепятственное движение жидкостей тела и крови. Рубец мешает такой циркуляции, создавая препятствие, чем вынуждает организм искать альтернативные пути (как в московских пробках: если магистрали забиты, то соседние улочки быстро заполняются объезжающими машинами, движение есть, но интенсивность не такая). Поэтому если мы имеем дело с рубцами, пересекающими меридианы или находящимися в важных точках, то организм затрачивает ресурсы, чтобы преодолеть эти препятствия. При всех прочих условиях жизни человек будет испытывать дополнительные трудности с органами, на пути меридианов которых образовались рубцы. Так, например, на руке, на внутренней поверхности, проходят меридианы сердца, перикарда, легких, и любой поперечный рубец будет мешать свободной циркуляции энергии ци вносить свое, пусть не очень выраженное, негативное влияние на соответствующие внутренние органы. А как говорит русская поговорка: «Капля воды камень точит». В этом смысле свободной циркуляции энергии могут мешать не только рубцы, но и оказывающие длительное сдавливающее воздействие на кожу сторонние предметы, особенно металлические браслеты. В этом смысле часы лучше носить на правой руке, так как для сердца меридиан слева более чувствителен, чем справа.

Таким образом, кроме эстетических переживаний, рубцы могут вызывать еще и функциональное нарушение органов, связанных с меридианом. И чем грубее будет рубец, тем хуже будет самочувствие пациента, особенно если речь идет о важных для организма точках. Так, мне нередко приходится видеть пациентов с постоперационными рубцо-выми изменениями в зоне точек «море энергии» и «море крови» (низ живота, часто после кесарева сечения), влияющих на общеэнергетические процессы. Почти всегда у таких пациентов есть нехватка энергии, то есть они страдают астеническим синдромом. Конечно, рубцы – это не единственное, что может вызывать быструю утомляемость и медленное восстановление сил! Но с учетом прочих относительно равных факторов у таких людей, по моим наблюдениям, действительно синдром хронической усталости (СХУ) более выражен. Что делать? Совершенно очевидно, что на месте рубца (шириной более трех миллиметров) вряд ли уже удастся получить нормальную кожу. Но тем не менее чем рубец тоньше, уже и нежнее, тем степень нарушения будет меньше. У меня была пациентка, у которой шрам проходил под ключицей почти на всю длину кости. Он пересекал меридиан желудка, на котором, кстати, располагается точка долголетия. Мои коллеги за рубежом уменьшили его толщину обкалыванием, и у пациентки самочувствие значительно улучшилось. Кроме того, иглоукалывание снижает болевую чувствительность, улучшает микроциркуляцию, благодаря чему в практике травмы, порезы, ожоги значительно лучше и быстрее заживают.

И в заключение

В силу сложности и многокомпонентности процессов формирования рубца, трудности прогнозирования можно говорить о необходимости комплексного подхода к решению этой задачи. Я уверен, что иглотерапия в коррекции рубцов займет в ближайшем будущем свое достойное место среди современных методик в качестве как сочетанного, так и самостоятельного метода, особенно ценного после реконструктивных и пластических операций на лице.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Коррекция рубцов / под ред. Кеннета А. Арндта.– М.: Рид Элсивер, 2009. – С. 10.

[2] Галлямова Ю.А., Кардашов З.З. Гипертрофические и келоидные рубцы // Лечащий врач. - 2009. – No10.–С.20.

[3] Anna F. Falabella, Robert S. Kirsner. Wound Healing: Gloria A. Chin, Robert F. Diegelmann. Р. 18.

[4] Мяделец О.Д., Адаскевич В.П. Морфофункциональная дерматология. – М.: Медицинская литература, 2006. – С. 688.

[5] White А., Cummings М., Filshie J. An introduction to western medical acupuncture. CHURHILL LIVINGSTONE ELSEVIER, 2008. Pp. 20–21.

[6] «Acne Scars. Classification and Treatment» Edited by Antonella Tosti, Maria Pia de Padova, Kenneth R Beer. INFORMA healthcare, 2010. P. 9.

[7] Мачоча Джованни, Элсивер Рид. Основы китайской медицины. – М., 2011.–2-еизд.–Т.2.–С.407.

© 2017 Адрес: Ленинский пр-т, д.40, тел. +7 495 763 7879